A incompatibilidade Rh é uma doença que acomete o feto, e não a mãe. A repercussão na mãe vai ser na medida que vai aumentar o risco de cesária, perda de um filho, impossibilidade de ter mais filhos. Então, é uma doença que acomete o feto levando o feto ou o recém nascido a hemólise , anemia, e conseqüentemente vai causar edema generalizado, anasarca e ascite por insuficiência cardíaca. Qualquer um de nós que tiver uma anemia crônica profunda e as vezes aguda, vai entrar em insuficiência cardíaca. O bebê sofre tudo isso.
Então, na evolução da doença primeiro vai ter hemólise e progressivamente entra em insuficiência cardíaca , hidropsia e óbito (por hipóxia, quando não tem mais hemácia para carrear O2 ou quando não suporta mais o grau grave de insuficiência cardíaca). Então vai fazendo hipertensão porta, ascite, e edema generalizado. Isso vai levar a hipóxia de múltiplos órgãos, vai tentando poupar o cérebro até o ultimo momento, e depois ele não consegue mais, entrando em falecia de todos os órgãos, coração e inclusive cérebro, e morre.
Existem vários graus da doença. Aqui nesse caso é uma doença sem diagnóstico, sem tratamento, e que vai acabar dessa forma, com o óbito. Mas se for uma doença de grau leve, vai nascer um bebê com anemia, com icterícia por hemólise, e a mãe vai ficar sensibilizada (e em outra gravidez pode acontecer tudo isso).
Na verdade, é uma doença de alto risco para o feto, grande risco de morte ou de seqüelas neurológicas por hipóxia.
ETIOLOGIA:
Incompatibilidade sanguiena materno-fetal
MAE (Rh-) x FETO (Rh+)
FISIOPATOLOGIA:
O que acontece:
Quando tem um feto intra útero Rh positivo, com uma gestante Rh negativo, em qualquer momento da gestação (mais comum no parto), pode ocorrer lise dos cotilédones, que vai misturar sangue do feto com o da mãe. Isso não é para acontecer, os cotilédones protegem contra isso. O cotilédone é um vaso do feto, envolvido por endométrio da mãe, que tem vasos maternos. Ocorre uma troca, é ali que tem a barreira placentária, entre feto e mãe, sem ter contato do sangue de um com o outro. Qualquer ruptura do cotilédone vai ocorrer a mistura. Pode ser por ameaça de aborto, placenta prévia, descolamento de placenta, parto (que é o mais fácil de acontecer a contaminação), intra útero (na vida dessa mulher no útero lá na mãe dela). O mais comum é ocorrer intra útero, na gravidez atual, se ocorrer mistura do sangue do feto e da mãe, vai haver uma reação antígeno anticorpo. A mãe não reconhece o antígeno Rh como seu e passa a produzir anticorpos contra o feto que tem esse antígeno.
Então para que isso ocorra é preciso ter:
- uma mulher Rh negativo
-um parceiro Rh positivo
-um feto Rh positivo.
Vai ocorrer:
1º sensibilização IgM
2º isoimunização IgG
O IgM é uma partícula grande e o IgG é uma partícula pequena. É preciso que ocorra um processo fisiopatológico, em que ocorra primeiro a sensibilização e depois a isoimunização.
Pode ocorrer duas situações:
- Primeiro momento ocorre o reconhecimento do antígeno(sensibilização), e aqui pode não ser nessa gravidez que vai comprometer o bebê, e sim numa outra gravidez, quando entrar em contato de novo com o antígeno e aí produzir IgG(isoimunização).
- Outra situação é quando ocorre ameaça de aborto, placenta previa ou qualquer sangramento durante a gravidez que sensibiliza a gestante, e mais adiante passa hemácia da mãe de novo para o feto. Ela tem tempo durante a gestação para se isoimunizar e produzir IgG contra o Bebê. Não é comum.
O comum é após o parto, não fazer vacina(ser sensibilizada nessa hora) e na próxima gravidez com um bebê positivo ocorrer a isoimunização.
Além disso é preciso que a gestante seja competente. Na hora que acontece a mistura do sangue do feto com o da mãe e ocorre a sensibilização produzindo IgM, só vai haver produção de IgG e passar a barreira placentária, agredindo o feto, se a gestante tiver um sistema imunológico bom. Se for desnutrida, tiver SIDA, pouca hemácia ou qualquer problema imunológico, a mulher não vai ser competente para comprometer o bebê.
Então não basta ter incompatibilidade para ter a doença. Mas o mais comum é que a maioria das pessoas são competentes.
Não é uma doença tão frequente, de cada 10% das mulheres sensibilizadas, metade delas(5%) vão fazer isoimunização(passar IgG p/ bebê).
O QUE TEMOS QUE FAZER NO PRÉ-NATAL?
-Encontrar as mães Rh negativas
-Encotrar as mães que estão produzinho anticorpos contra os bebês.
ROTINA PRÉ-NATAL:
- Pedir entre os exames de rotina pré-natal, tipagem sanguinea ABO e Rh.
- Se ela for negativa, pedir tipagem para o parceiro.
- Se o parceiro for positivo, tem risco do feto sofrer a incompatibilidade
- Pedir coombs indireto para a gestante (para ver se ela já tem anticorpos contra Rh positivo ou não)
- Se coombs indireto negativo, significa que está tudo bem, não tem risco de desenvolver a doença, até que ocorra alguma coisa na gravidez.
- Repetir coombs indireto na gestante várias vezes durante o pré-natal(na primeira consulta, 28, 32 e 36semanas). Se sempre der negativo, está tudo sob controle, o bebê não vai ter a doença.
- Quando o bebê nascer, fazer tipagem do bebê e coombs direto do bebê.
- Se o Rh do bebê for negativo, não é preciso fazer nada com a mãe pois ela não correu risco nenhum de ser sensibilizada.
- Se o Rh do bebê for positivo, e tiver coombs direto negativo, vacinar a mãe após o parto, para impedir que ela se sensibilize.
Na hora do parto, ela teve uma grande quantidade de sangue fetal na sua circulação, e ela tem uma media de 72 horas para que essas hemácias fetais cheguem no sistema imunológico. Então, dando uma vacina passiva, com anticorpos puros que destroem todas as hemácias, antes de ativar o sistema imunológico dela, evitando que ela seja sensibilizada. Não são 100% que conseguimos evitar a sensibilização, então repetir o coombs indireto depois de 6 meses para confirmação.
No parto, só fazer vacina na mãe quando:
- a mãe tiver coombs indireto negativo
- o bebê for Rh positivo e tiver coombs direto negativo
Se a mãe tiver coombs indireto positivo, já está sensibilizada, não tem mais o que fazer.
Se o bebê tiver coombs direto positivo, também significa que a mãe já está sensibilizada pois já atingiu o bebê.
Explicando de novo:
A gestante chegou ao final da gestação, ela é Rh negativa, o bebê é Rh positivo. Na hora do parto, romperam-se todos os cotilédones e passou grande quantidade de sangue do feto para mãe. O que eu tenho que fazer? Impedir que esses antígenos cheguem ao sistema imunológico da mãe. Fazemos isso dando uma vacina para destruir os antígenos, que é a ROGAN (gamaglobulina anti-Rh), que são anticorpos contra esses antígenos.
Como fazer isso?
1º) Fazer uma tipagem do bebê para confirmar que ele é positivo
2º) Repetir o coombs indireto da mãe para confirmar que ela não tem anticorpos do próprio sistema imunológico dela.
Então, se o feto é positivo, a mãe é negativo e o coombs indireto é negativo, ou seja, ela não tem anticorpos, não podemos deixar ela ter! Por isso, essa é a indicação da vacina.
Se não for feita a vacina, nesse momento a mãe vai ser sensibilizada. Em uma próxima gestação, se o bebê for positivo, ela vai desenvolver a doença. A placenta vai envelhecendo no decorrer da gravidez, e no meio pro final, vai ocorrendo infartos e calcificações. Nesses infartos, ocorrem microrupturas de cotilédones, passando hemácias do feto pra mãe. Como ela já estava sensibilizada, vai então ser isoimunizada, mandando IgG pro bebê. Depois de isoimunizada, não tem mais volta, será sempre isoimunizada. Não adianta mais fazer vacinas.
Nesses caos, se a paciente quer engravidar novamente, deverá ser feito estudo de cariótipo do casal. Se ele é heterozigoto, terá 50% de chance de ter bebê positivo e 50% negativo. Deverá ser estudado o caso e o casal deve decidir correr o risco ou não.
Hoje em dia já se pode selecionar embriões, mas é muito caro.
Resumindo, a vacina é feita quando:
Mãe Rh negativa com coombs indireto negativo + parceiro Rh positivo
Nas seguintes situações:
1) Após o parto ou cesariana (quando bebê é Rh positivo e com coombs direto negativo)
2) Após ABORTO! Muito importante. Uma das principais causas de sensibilização da mãe. É feito curetagem e não é possível ver tipagem sanguinea do feto, e muitas vezes se esquece de realizar a vacina.
3) Após acidente de punção
4) Após qualquer sangramento da placenta (ectópica, DPP, placenta previa), em qualquer momento da gestação.
5) Após transfusão sanguínea incompatível
Obs 1: A vacina destrói a hemácia, ela é o anticorpo no lugar do sitema imune da mãe. Por isso a mãe não fica imunizada para sempre. O anticorpo vai la matar a hemácia e é reabsorvido. Após 4 semanas não há mais anticorpos. Então, em uma mesma gestação se houver mais de um sangramento, realizar a vacina denovo!!!
Obs 2: Lembrar também que se houver qualquer sangramento, não importa o período da gestação, deve ser feito a vacina!
Há um mês, tivemos um caso de uma paciente Rh negativo com placenta previa, que sangrou. Sangrou, tem que vacinar!!! Após a vacina, fica 4 semanas com o coombs positivo. Depois de 4 semanas, tem que negativar (no máximo em 6 semanas). Se continuar positivo é pq não conseguimos evitar a sensibilização.
Uso de vacina durante a gestação:
Existe uma proposta de que se faça a vacina entre 28 e 32 semanas em todas as gestantes negativas com coombs indireto negativo. Aqui em Pelotas não se faz isso pois não temos dinheiro. Precisamos tratar Lues, infecção urinaria (que mais mata os bebês por trabalho de parto prematuro), tem quer pagar UTI e outras coisas. Então, foi decidido que não será feito isso aqui em Pelotas, pois a doença nem é tão comum assim.
O objetivo da vacina administrada durante a gravidez é diminuir a chance de sensibilização, e parece que funciona mesmo.
Há um mês, tivemos um caso de uma paciente Rh negativo com placenta previa, que sangrou. Sangrou, tem que vacinar!!! Após a vacina, fica 4 semanas com o coombs positivo. Depois de 4 semanas, tem que negativar (no Maximo em 6 semanas). Se continuar positivo é pq não conseguimos evitar a sensibilização.
Outra situação:
Se no meio do caminho da gestação, descobrimos que ela já está sensibilizada ou isoimunizada, ou seja, ela tem coombs indireto positivo em algum momento da gravidez, eu preciso saber se o feto está sendo comprometido ou não (se está havendo passagem de anticorpos pela placenta e ocorrendo lise de hemácias do feto).
Exemplo: Pedimos coombs indireto na primeira consulta e deu negativo. Na 28º semana repetimos, e deu positivo (o qualitativo). Pedir um coombs quantitativo, se der > ou = 1/16 , já investigar o feto. E hoje em dia se sabe que independente dos valores do coombs, já pode estar tendo repercussão fetal.
AVALIAÇAO DO FETO:
Ecografia comum obstétrica com perfil biofísico e com dopplerfluxometria
Se na eco, em qualquer momento da gravidez, houver ascite, polihidramnio (vai ter poliúria), sinais de hidropsia fetal, uma ecocardio com sinais de cardiomegalia, qualquer sinal de que o feto não está bem ou uma doppler alterada, mostra que o feto está comprometido.
Então, temos que saber o quanto esse feto está comprometido. Se ele já tiver ascite, hidropsia...ele já está muito comprometido! Fazer uma cordocentese e avaliar o grau da anemia, para decidir entre fazer uma transfusão intra-útero ou fazer o feto nascer.
-Se feto<34 semanas, muito doente, anemiado, fazer transfusão através de cordocentese intra-uterina
- Se feto não estiver com muita anemia, continuar acompanhamento com eco e assim que tiver 34 semanas (já vai ter usado corticoide) interromper a gravidez.
- Se o feto não está hidropico, e o Doppler não está bom, também fazer cordocentese., ver se está anemiado ou não, avaliando se deve ser feita transfusão ou não.
Um comentário:
gostei muito explica muito bem
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